自治区党委、政府高度重视各族人民健康，吴英杰书记多次作出重要指示、批示，强调要坚持以人民为中心的发展思想，把开展基层巡回诊疗、提升医疗服务保障能力，作为深入贯彻落实中央脱贫攻坚专项巡视整改的实际行动，通过医务人员的精心服务，破解基层群众就医难题，切实把以习近平同志为核心的党中央对西藏各族群众的关心关爱送到群众的心坎上，要求基层卫生健康工作要进一步下沉，服务模式要从“被动服务”转变为“主动上门”，服务理念要从“疾病诊疗”转变为“健康管理”，促进基本医疗和基本公共卫生服务均等化，提升基层卫生健康服务能力和效率。齐扎拉主席多次就加强基层卫生工作作出明确要求和安排部署，主持召开卫生健康专题会，强调要坚持问题导向，精准对接群众所需、基层所盼，深化改革创新，补齐发展短板，不断满足人民群众对医疗服务和健康生活的新需求。罗梅副主席亲自研究推进，组织讨论实施过程中的关键环节，要求方案再细化、论证再科学，确保基层巡回诊疗工作起好步、开好头。为实施好在基层开展巡回诊疗，提升医疗服务保障能力，我委按照自治区领导的指示要求，结合基层卫生健康工作的实际情况，特制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，落实“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，把健康融入所有政策，人民共建共享”新时代卫生与健康工作方针，着眼于切实解决基层群众看病就医难题，通过开展以“送医送药送健康·签约服务进家庭”为主题的巡回诊疗活动，为广大基层群众特别是因病致贫因病返贫群众提供疾病诊疗、康复指导、健康教育、义诊、巡诊、转诊等基本医疗和公共卫生服务，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感，为全区圆满完成脱贫攻坚目标任务，为建设健康西藏、创造各族人民更加幸福美好生活做出积极贡献。

二、工作目标

（一）发挥“健康守门人”作用，增强基层常见病、多发病和重大疾病医疗救治能力，让基层群众在家门口就能得到较高水平的基本医疗照护，提高基层群众看病就医的便利性。

（二）由县乡村三级医务人员组成巡回诊疗责任团队，采取“包乡、包村、包户、到人”方式，紧盯家庭医生签约服务这个突破口，将巡回诊疗、对口帮扶、随访服务、健康素养等多项基层卫生工作串联起来，引导卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉。

（三）加强基层群众健康管理，为基层群众提供综合、连续、协同的基本公共卫生服务，逐步实现基本公共服务均等化和人人享有基本医疗服务的目标。

（四）发挥“传、帮、带”作用，强化基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。

三、工作模式和内容

（一）提供卫生健康巡诊服务。配备巡回诊疗车，由1-2名县（区）级医院医生、1-2名乡镇卫生院（或社区卫生服务中心，下略）医生、2名乡村医生（或社区卫生服务站医生，下略）组成5人左右巡回诊疗责任团队（家庭医生签约服务团队），包干1-2个乡，并与该乡所有的群众签订家庭医生服务协议，为其提供日常疾病诊疗、康复指导、上门访视、健康体检等基本医疗服务，以及健康教育、预防接种、慢性病患者健康管理、健康促进等14项基本公共卫生服务，入村入户每月至少进行1次上门巡诊，开展健康教育、健康咨询，实现“一户一档，一人一策，一病一方”。

（二）建立诊疗和转诊渠道。根据建立分级诊疗制度要求和基层群众外出就医的实际困难，责任团队医生和当地的基层医疗卫生机构要通过发放联系卡等方式建立与基层群众的联系渠道。责任团队医生与上级医院医生之间、基层医疗卫生机构与县（区）级医院之间、县（区）级医院与地（市）级医院之间分级建立联系机制，对于超出自身功能定位和诊疗能力的患者，及时申请技术支援或为患者提供逐级转诊服务。

（三）加强技术对口帮扶。充分发挥内地三级医院对口帮扶县（区）医院“组团式”援藏专家和援藏医院大后方优势，深入开展对乡镇卫生院的技术帮扶，重点对巡回诊疗中发现的危急重症及疑难杂症开展分析、判别、治疗，努力提高基层服务能力。对需要到区外定点医院救治的，协调大后方定点救治医院，开通绿色通道，优先安排救治。以医联体方式牵头县（区）医院派驻乡镇卫生院的医生同时承担“送医送药送健康·签约服务进家庭”巡回诊疗活动任务，县（区）级医院派驻医生直接参加责任团队，对责任团队提供技术指导。

（四）强化健康宣教。结合“农牧民健康促进行动”和“世界家庭医生日”等活动，加强义诊、巡诊、健康素养宣教力度，不断丰富活动内容和创新活动形式。积极推动健康教育入村入户，针对基层群众的不同健康需求，责任团队医生在提供诊疗和上门访视服务时，开展个性化健康教育和咨询，增强健康教育的实效性。在继续开展好“健康促进示范县”、“健康促进医院”、“健康促进学校”和“无烟单位”等创建活动的同时，鼓励各级各单位因地制宜建设健康教育阵地，努力普及健康知识，提升全民素养，打造健康西藏，让人民群众不生病、少生病、晚生病、不生大病，提高群众的获得感、幸福感、安全感。

四、实施范围

2019年选择高海拔、偏远、边境的10县96乡镇试点，其中，阿里地区3县17乡镇：普兰县（1镇2乡）、札达县（1镇6乡）、改则县（1镇6乡）；昌都市4县48乡镇：江达县（2镇11乡）、边坝县（2镇9乡）、洛隆县（4镇7乡）、丁青县（2镇11乡）；那曲市3县31乡镇：班戈县（4镇6乡）、尼玛县（2镇12乡）、双湖县（1镇6乡）。2020年根据试点评估结果在全区实施。

五、时间安排

（一）动员发动阶段（6月底前）。按照分级负责的原则，自治区制定整体方案，试点地（市）、县（区）卫生健康行政部门根据自治区整体方案分别制定各自实施方案，组建巡回诊疗责任团队，明确任务并进行动员部署。

（二）集中实施阶段（7月-12月）。责任团队对辖区乡镇群众集中开展一次义诊、巡诊、健康宣教工作，建立居民健康档案并签订家庭医生签约服务书，提出个性化的治疗建议，明确进一步的诊疗措施。

（三）跟踪服务阶段（长期）。在集中实施基础上，责任团队医生按照服务协议为辖区乡镇群众提供基本医疗和基本公共卫生服务。开展以义诊、巡诊、健康宣教和体检等为主要内容的集中服务，县（区）级医疗卫生机构提供技术支援和转诊服务。

六、职责分工

自治区卫生健康委负责牵头组织实施基层巡回诊疗服务工作的开展,制定整体方案、提出工作目标,对项目实施进行指导和监督。

自治区财政厅负责指导试点地（市）财政部门做好资金保障工作。

自治区教育厅负责在校学生巡回诊疗服务工作的组织协调。

自治区民委协同自治区党委统战部负责试点地（市）在编僧尼巡回诊疗服务工作的组织协调。

试点地（市）人民政府负责本辖区居民巡回诊疗的组织实施工作，并积极争取援藏省市、企业组派医疗队，参与巡回诊疗服务工作。

试点地（市）卫生健康部门要成立工作领导小组，进一步细化实施方案，负责巡回诊疗车及医疗设备的配置，科学规划巡回诊疗点，合理设置行车路线，组织巡回诊疗服务工作队开展巡回诊疗服务，负责医疗质量安全监管及巡回诊疗服务工作队队员备案等。

七、保障措施

（一）加强组织领导。巡回诊疗制度是延伸基层三级卫生服务网络、实现基本医疗卫生服务全覆盖的重要举措之一，试点地（市）各单位要分级负责，按照职责分工，把巡回诊疗工作纳入医改工作目标考核内容，建立完善领导机制和工作机制，确保各项目标任务按时完成。

（二）落实经费保障。试点地（市）各级卫生健康行政部门要积极与本级财政沟通，调整支出结构，加大投入，做好基层巡回诊疗工作经费保障。巡回诊疗期间医务人员待遇、差旅费按照现行标准执行，产生的燃油费等工作费用予以实报实销。

（三）强化目标责任。各巡回诊疗服务工作队要与县（区）卫生健康行政部门签订工作承诺书，由县（区）卫生健康行政部门制定年度考核办法，采取平时考核和年终考核相结合的方式，发放群众满意度问卷，开展巡回诊疗年度成效考核，并明确奖惩机制。试点县（区）卫生健康行政部门要与地（市）卫生健康行政部门签订目标责任书，明确目标、任务，确保巡回诊疗工作落实到位。

（四）加大工作宣传。试点地（市）、县（区）卫生健康行政部门及各级医疗机构要加大“送医送药送健康·签约服务进家庭”巡回诊疗活动宣传力度，提高巡回诊疗知晓度和农牧民就医积极性，切实让农牧民群众感受到自治区党委、政府对基层群众健康的关怀和关爱。

（五）开展效果评估。自治区卫生健康委将评估巡回诊疗工作进度和效果。试点地（市）要发挥好组织协调作用，不断提高巡回诊疗的质量和效率，确保各项工作扎实推进、全面落实。

附件：1.巡回诊疗工作模式图

2.14项基本公共卫生服务内容

3.基本医疗服务内容

    （详见附件文件）