各市（地）卫生健康委员会、委属各医院：

为贯彻落实《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）和《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）、《国家卫生健康委办公厅关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发[2020]8号）精神，进一步加强我区医疗机构抗菌药物临床应用管理，持续提升合理用药水平，减少细菌耐药，维护患者健康权益，结合我区实际，我委研究制定了《西藏自治区抗菌药物分级管理目录（第二版）》（以下简称《目录》），现印发给你们。现就贯彻落实工作要求如下：

一、把握基本要求。

（一）《目录》所列抗菌药物为治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括外用及局部作用不全身吸收的抗菌药物，治疗结核病、寄生虫病和病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

（二）各级医疗机构应根据本《目录》，细化本医疗机构抗菌药物分级管理目录，品种原则上不得超越本《目录》范围，限制级别可以高于本《目录》标准，但不得降低标准。

二、做好目录管理

（一）优化抗菌药物目录。各医疗机构抗菌药物目录遴选应以“优化结构、确保临床合理需要”为目标，结合以基本药物为主导的“1＋X”用药模式（“1”为国家基本药物，“X”为非基本药物），选择抗菌活性强、药动学特性好、不良反应少、性价比优、循证医学证据多和权威指南推荐的品种。同时，应建立对抗菌药物供应目录的定期评估、调整制度，及时清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和频发违规使用的抗菌药物品种或品规。

（二）实行备案管理制。医疗机构应当按照西藏自治区卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定、调整本机构抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。原则上每2年调整1次《目录》。

（三）《目录》外管理。未纳入本《目录》的抗菌药物，原则上不推荐使用。医疗机构确因临床用药需要应用本《目录》外的抗菌药物品种，应有充分的循证医学证据，经本机构药事管理与药物治疗学委员会讨论通过，并按照本《目录》分级管理原则确认使用级别进行严格管理，确保药品使用安全、有效、经济。使用《目录》外抗菌药物的医疗医疗机构，应按品规逐一填写《医疗机构抗菌药物分级管理目录外药品备案表》（附件2），及时向同级别卫生行政主管部门备案。

三、强化临床应用管理

（一）医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。明确医疗机构主要负责人要切实履行抗菌药物管理第一责任人的职责，带领本机构抗菌药物管理工作组，发挥多学科专业团队优势，全面落实抗菌药物管理的各项工作要求。

（二）医疗机构应当建立本机构抗菌药物管理工作制度和抗菌药物管理工作机构以及配备专（兼）职人员负责本机构的抗菌药物管理工作。健全抗菌药物管理工作机构，加强抗菌药物应用管理支撑体系建设，建立多学科专业化工作团队。其中感染临床专家涉及感染、重症、血液、呼吸、临床药学、微生物、信息等专家为AMS架构的形成。

（三）二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师。临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。

（四）针对抗菌药物处方、调剂授权和临床抗菌药物等应用薄弱环节以及国家要求的相关内容，定期开展形式多样的培训。

（五）以政策、问题为导向建立健全抗菌药物医嘱/处方评价机制，每月开展处方/医嘱专项点评，点评结果形成分析报告及时反馈给临床科室，切实发挥指导临床合理用药的作用。

（六）有检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析和通报机制，至少每年一次，对监测结果有评价分析，优化抗菌药物临床治疗方案和促进临床合理用药。

（七）根据《关于印发碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识等3个技术文件的通知》（国卫办医函〔2018〕822号）文件开展碳青霉烯、替加环素类抗菌药物临床应用评价。持续加强重点环节管理，加强抗菌药物专档管理的内涵建设，遏制耐药增长趋势。

（八）合理设置各科室（专业）抗菌药物监测指标和制定配套的考核机制，做到奖惩分明，发挥激励作用。

（九）力争到2025年底我区整体抗菌药物合理用药水平得到明显提高，各项监测指标达到国家标准。

（十）有效落实上级政策。国家出台的各种抗菌药物管理政策具有指导各级医疗机构规范管理和促进临床安全、合理用药的作用，具有较强的指导性和可操作性，各级医疗机构要根据实际情况及时制定各种配套的管理制度、流程，并贯彻执行。

四、加强监督管理

（一）为了常态化、全覆盖式做好我区抗菌药物管理工作，各级卫生健康委员会每年组织专家对医疗机构至少开展一次抗菌药物专项检查。

（二）为了推动我区公立医疗机构绩效考核工作和科学评估我区抗菌药物合理使用现状以及及时掌握、分析监测结果，要求三级医院每年1月10日前向“质控中心”上报本院上一年度抗菌药物监测数据结果，包括抗菌药物使用率、I类切口抗菌药物预防使用率、抗菌药物使用强度等。

（三）“质控中心”负责汇总、分析全区抗菌药物监测数据，定期出具监测分析报告，指导各级医疗机构合理用药工作和为卫生行政主管部门制定政策提供依据。

（四）“质控中心”定期组织专家到医疗机构实地开展抗菌药物临床合理应用检查、指导工作。

（五）本着药事质控工作“横向到边、纵向到底”的目标，加快建设地市级“药事管理质量控制中心”，引领全区药学服务工作协同发展。力争到2025年底前组建完成地市级药事质控中心，负责指导和监督本区域县级医疗机构合理用药工作以及收集、上报相关数据。

本通知自发布之日起实施，《西藏自治区抗微生物药物目录（第一版）》同时废止。

附件：

1.西藏自治区抗菌药物分级管理目录（第二批）

2.医疗机构抗菌药物分级管理目录外药品备案表