根据持续整改要求，在山南市卫生健康委的统一部署下，2018年9月，由第三批组团式援藏医疗队员牵头，制定《山南市妇幼保健院二级甲等妇幼保健院评审反馈意见整改落实工作方案》，成立了以院长、支部书记为组长的“二级妇幼保健院复评反馈意见整改领导小组”，组建了由医务科牵头的医院整改督查专班，并组织召开了医院创甲后持续改进及评审条款解读培训会。对照《二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》，结合7月份国家评审专家在终评时提出的问题，开展模拟自评内审检查，边查边改，查纠并举。经过两个多月的自查整改，服务规范持续改进，各项工作明显提升。

督查专班于11月1～28日，依据《二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》，结合7月份国家评审专家在终评时提出的问题，分别对院办、医务科、护理部、院感办、财务科、总务科、信息科、检验科、手麻科、妇产科、儿科、保健部、B超室等12个重点部门、重点科室进行针对性内审检查。按照国家评审专家在终评时提出的需整改的40个问题，采取FOCUS-PDCA模式（FOCUS-PDCA是美国医院组织（HCA）于20世纪90年代创造的一项持续质量改进的模式），成立质量持续改进小组（CQI小组）、用鱼骨图进行原因查找、柏拉图进行真因分析、运用5W1H进行对策拟定，同时根据《山南市妇幼保健院二级甲等妇幼保健院评审反馈意见整改落实工作方案》时间节点要求制定计划进度表，并逐步逐项予以落实。截止到2018年11月30日，已完成整改30个，部分完成整改8个，暂未完成整改2个，整改完成率75%。对终评时已通过的条款，督查专班对部分项目进行抽查复核，对发现的部分科室日常工作记录停留在7月份，无后续记录；部分操作未按规范执行等问题，及时下达整改意见，责令限期整改，并定期组织回头看，要求各项工作严格按照《二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》落到实处，并注重工作痕迹和经验积累。

下一步，山南市妇幼保健院将从规范服务流程、落实问题整改、完善绩效考核、优化用人机制和加强内审自查五个方面进行持续整改。通过持续整改，全面提升医疗保健服务安全质量，不断提高医院管理水平和服务效能。