当前位置: 首页>政务公开>政策法规

西藏自治区健康扶贫惠民政策简介

作者: 编辑: 翻译:

 一、农牧区医疗制度政策解读

农牧区医疗制度是政府主导,以免费医疗为基础,政府、集体、个人和社会多渠道筹集资金,实行大病统筹、门诊家庭账户和医疗风险基金相结合的农牧民基本医疗保险制度。

(一)农牧区医疗基金组成比例及用途

1、大病统筹基金。占农牧区医疗基金总量的60-70%,用于农牧民住院治疗费用和特殊病种门诊医疗费用的报销补偿。

2、门诊家庭账户基金。占农牧区医疗基金总量的28-38%,用于农牧民门诊医疗和健康体检费用的报销补偿。

3、医疗风险基金。占农牧区医疗基金总量的2%,用于弥补大病统筹基金因当年大病人数异常增多,导致非正常超支时的应急资金。

各地(市)的大病统筹基金和门诊家庭账户基金的具体划分比例,由地(市)在自治区规定的范围内,根据当地实际确定。

(二)农牧区医疗基金使用

1、农牧民享有下列医疗待遇

(1)享受国家和自治区免费医疗及新型农村合作医疗补助;

(2)享受基本的医疗保健服务;

(3)按规定享受医疗费用报销补偿。

2、农牧民在各定点医疗机构就医所发生的门诊费用,凭《家庭医疗账户本》在其家庭账户基金中核销或报销,20种门诊特殊病产生的医疗费用可从大病统筹基金中报销补偿70%

3、农牧民在各级定点医疗机构就医发生的住院费用,凭《家庭医疗账户本》和医疗费用有效票据,在大病统筹基金中核销或报销。

报销比例如下:

(1)在乡(镇)定点医疗机构就医所发生的住院费用免收90%;

(2)在县(市、区)定点医疗机构就医所发生的住院费用免收或报销85%;

(3)在地(市)级及以上定点医疗机构就医所发生的住院费用在大病统筹基金中报销70%;

4、农牧民患者在统筹地区内的定点医疗机构住院治疗的,出院时农牧民患者只结算个人自付部分,报销补偿部分由医院垫付,垫付的资金由患者户籍所在地的医疗管理经办机构按规定与定点医疗机构进行即时结算或者定期结算。

5、农牧民孕产妇在各级定点医疗机构住院分娩和新生儿抢救治疗发生的医疗费用,凭《家庭医疗账户本》、县(市、区)医疗机构转诊转院证明和医疗费用有效票据,在大病统筹基金中结算。

6、自治区实行农牧民孕产妇住院分娩奖励政策。

(1)住院分娩孕产妇一次性奖励标准提高到1000元,其中中央补助400元,自治区财政补助600元;

(2)农牧民孕产妇、护送者家属和村医护送者各奖励50元。其中,由自治区财政和各地(市)财政分别按每人30元和20元承担。各地(市)可根据自身财力适当提高奖励标准;

(3)农牧民孕产妇住院待产生活补贴由自治区财政按人均30元/人.天*10天承担,不足部分由县级财政承担。基层各单位根据实际待产天数兑现待产生活补贴。

(4)异地住院分娩和转院至上级医疗保健机构住院分娩的农牧民孕产妇,凭住院分娩有效证明资料在户籍所在地领取住院分娩补助。具体管理方式由各地(市)根据实际情况确定。

7、农牧民门诊家庭账户基金当年有结余的,结转下年继续使用。农牧民门诊家庭账户医疗基金使用完的,在各级医疗机构就医所发生的门诊费用,由个人支付。

8、医疗费用不予报销补偿的范围:

(1)酗酒、斗殴、吸毒发生的医疗费用;

(2)自杀、自残(精神障碍除外)发生的医疗费用;

(3)交通事故、医疗事故等应当由第三人负担的医疗费用;

(4)美容、整形等非基本医疗需要所发生的医药费用;

(5)自购药品、营养品、保健品的支出费用;

(6)征兵、招工、入学体检费、交通费;

(7)应当由工伤保险基金支付的医疗费用;

(8)在非定点医疗机构发生的医疗费用;

(9)境外就医发生的医疗费用。

医疗费用依法应当由第三人负担,但无法确定第三人的,由农牧区医疗基金按规定予以报销补偿。

二、农牧民大病保险政策解答

为提高农牧民医疗保障水平,在农牧区医疗制度保障的基础上,对患大病发生的高额医疗费用给予再次补偿的一种保障措施。农牧民大病保险的保费由自治区人民政府全额出资,卫生健康部门投保。

所有参加西藏自治区农牧区医疗制度的农牧民,在定点医疗机构就诊时所支出的,符合农牧区医疗制度统筹基金支付范围的医疗费,每年1月1日起至12月31日期间,按起付线金额6万元,赔付比例100%,每人最高保险金额均为7万元。

20种特殊门诊疾病包括:恶性肿瘤(含白血病)的化学治疗、放射治疗和对症治疗(含藏医院治疗);慢性肾功能衰竭的透析治疗;器官移植术后的抗排异反应治疗;脑血管意外恢复期的治疗;精神性疾病;高血压(Ⅲ期);类风湿性关节炎;慢性病毒性肝炎(活动期);结核病;再生障碍性贫血;大骨节病及并发症;多血症;冠心病;糖尿病;系统性红斑狼疮;甲状腺功能亢进;肺心病;慢性阻塞性肺疾病(含慢性支气管);慢性肝硬化;慢性肾小球肾炎。

三、“三个一批”分类救治政策解读

为防止“因病致贫、因病返贫”,我区从2017年起实施“三个一批”行动计划,组织对患有大病、重病和长期慢性病的建档立卡贫困人口开展分类分批救治。

(一)大病集中救治一批

1、救治对象及病种范围

我区建档立卡贫困户中罹患儿童白血病(含急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病)、儿童先天性心脏病(含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法洛四联症以及合并两种或以上的复杂性先心病)、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、包虫病、白内障9类15种疾病其中一项或以上的贫困人口。根据我区实际,或将扩大救治病种范围。

2、定点救治医院

拉萨市人民医院、日喀则市人民医院、山南市人民医院、林芝市人民医院、昌都市人民医院、那曲市人民医院、阿里地区人民医院、西藏自治区人民医院及自治区第二人民医院。

3、实行先诊疗后结算制度

不缴纳住院预付款,定点医疗机构设立“一站式”综合服务窗口,实现农牧区医疗制度、农牧民大病保险及医疗救助“一站式”即时结算。诊疗结束后,由定点医疗机构与统筹地区农牧区医保机构和大病保险承办机构直接结算。

(二)慢病签约服务管理一批

1、签约服务对象

县(区)级行政区域内常住基本医疗保险参保人员,起步阶段以重点人群为主,逐步实现参保人员全覆盖。优先覆盖建档立卡贫困人口、计划生育特殊家庭、60岁以上老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病患者、结核病等慢性传染病和严重精神障碍患者等重点人群。

2、签约服务内容

包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、个性化健康服务。

基本医疗服务:对签约服务对象常见病、多发病、慢性病的藏西医诊治。基本公共卫生服务:提供14项基本公共卫生服务项目服务建立和动态管理健康档案。个性化健康管理服务:个性化服务以知情、自愿、自费为原则,针对签约服务对象多样化的健康状况和医疗服务需求,设计不同类型的服务包。

14项基本公共卫生服务项目:居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理(包括高血压患者健康管理和Ⅱ型糖尿病患者健康管理)、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医(藏医)药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管、免费提供避孕药具、健康素养促进。

3、签约服务费用

家庭医生团队为签约服务对象提供约定的基本医疗服务和基本公共卫生服务,根据签约服务人数按年收取服务费。签约服务费可从医保基金个人家庭账户中支出(农牧民可由基本医疗门诊家庭账户基金中支出;城镇居民医疗保险参保人员可由家庭账户或门诊统筹基金支付)

(三)重病兜底保障一批

1、保障对象与范围

全区农牧区建档立卡贫困人口患有不能一次性治愈、医疗费用持续发生且巨大的大病,导致完全丧失劳动能力、丧失经济来源的患者,全部享受合规医疗费用100%重病兜底保障。

2、保障内容

农牧民贫困人口通过“资助参保+农牧区医疗保障+大病保险赔付+民政医疗救助(普通医疗救助+重特大疾病医疗救助)+慈善救助”的路径,个人合规自付费用仍有困难的,由地(市)或县(区)政府通过建立兜底保障基金、购买商业补充保险、民政临时救助等多渠道、多途径实现重病患者合规医疗费用100%兜底保障。